別添 22
指定（許可）申請に係る添付書類一覧（介護老人福祉施設）
施設の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
介護老人福祉施設 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証 明書または条例等
３ 特別養護老人ホームの許可証等の写し ４ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ５ 管理者の経歴
６ 建物の構造概要および平面図 ７ 居室面積等一覧表
８ 設備の概要
９ 併設する施設の概要
10 施設を共用の場合の利用計画 11 運営規程
12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の 概要
13 当該申請に係る資産の状況
14 協力医療機関の名称および診療科名ならびに当該 協力医療機関との契約の内容
15 施設介護サービス費の請求に関する事項 16 誓約書
17 役員の氏名等
18
介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し 19 資格を証明する書類
20 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
